L’esame citologico nasce come tecnica di indagine collaterale cui il medico ricorre con frequenza per determinare e differenziare la natura delle alterazioni evidenziate nel corso dell’esame clinico, con lo scopo di giungere ad una diagnosi definitiva, o comunque di identificare il processo patologico generale, e quindi, di stabilire con maggiore sicurezza le ulteriori indagini diagnostiche, o gli interventi terapeutici da effettuare. Recentemente l’esame citologico è andato ad occupare un posto di notevole rilievo nella diagnostica neoplastica, infatti oltre ad essere rapido, economico, indolore, presenta anche il vantaggio di avere tempi di risposta brevi e quindi di poter essere utilizzato dal clinico nella scelta del tipo di terapia da seguire (intervento chirurgico, radioterapia, chemioterapia) e di avere una attendibilità pari quasi a quella dell'esame istologico ( l'attendibilità è legata alla esperienza del citopatologo, alla esecuzione dei prelievi, all’allestimento dei preparati ecc..). Va, a tale proposito, precisato che vi sono casi in cui, per es. nei melanomi scarsamente pigmentati o apigmentati e nei mastocitomi degranulati, la diagnosi istologica può essere carente e talvolta impossibile e al contrario quella citologica risultare più agevole. In entrambi i casi, infatti, ad un attento e accurato esame citologico è possible osservare qualche cellula contenente qualche granulo oppure evidenziare la presenza di questi sul fondo. Nonostante ciò, va sottolineato che l'esame istologico rimane, nella più alta percentuale di casi, ancora l'unico capace di dare una risposta esatta sul tipo e grado di tumore. L’esame citologico deve quindi essere confinato a diagnosi preoperatorie o nel follow-up di patologie già diagnosticate, non deve essere necessariamente e inequivocabilmente diagnostico e quando possibile deve essere sempre seguito dall’esame istologico. Ulteriori sviluppi ha acquisito tale tecnica nella diagnostica nell’ultima decade in concomitanza con l’espandersi dell’applicazione della diagnostica per immagini (ecografia, TAC, radiografia ecc.). Ciò ha consentito di eseguire l’esame citologico, con prelievo guidato, anche da lesioni situate in distretti anatomici profondi, quali: polmone, rene ecc.., per i quali, prima, era necessario un intervento chirurgico.

Vantaggi:

Limiti:

Per evitare ulteriori ed inutili errori è importante che il prelievo e l’allestimento del preparato siano di ottima qualità.

Affinchè ciò avvenga è necessario che il clinico o chi esegue il prelievo abbia nozioni di base sulle tecniche di prelievo e cioè: quando e perchè eseguire un prelievo citologico, dove eseguirlo e come condurlo.

La scelta della tecnica varia in base alla sede anatomica e alle caratteristiche della lesione (forma, consistenza, dimensioni, contenuto), nonché alla possibilità di contenimento dell’animale.

L’impiego di più tecniche di prelievo sulla stessa lesione è il modo più sicuro di ottenere un preparato di buona qualità.

Le tecniche di prelievo sono:

• Prelievo mediante tampone

• Prelievo per impronta

• Prelievo mediante scarificazione

• Prelievo mediante spazzolamento

• Prelievo mediante aspirazione con ago sottile (FNA)

• Prelievo mediante agofissione

Si consiglia sempre di allestire quanti più strisci è possibile.

Eseguito il prelievo il materiale viene depositato sul vetrino portaoggetti già contrassegnato.

Non c’è una tecnica ideale per strisciare il materiale prelevato e questo è testimoniato dalle numerose tecniche di striscio descritte nei testi di citologia. Si può affermare, in line di massima che la tecnica migliore è quella che ognuno ritiene più comoda o più facile per sé e che quindi dà risultati migliori.

Le tecniche usate per l’esecuzione dello striscio sono :

Molti ritengono che, per gli operatori inesperti, quella per schiacciamento è la migliore.

Quella da noi usata è una tecnica sovrapponibile a quella descritta per gli strisci ematologici con la differenza che il vetrino superiore viene posto davanti al materiale da strisciare e quando viene a contatto con questo, viene fatto scorrere in avanti dolcemente ma rapidamente per tutta la lunghezza del vetrino.

Prima di allontanare il paziente è bene assicurarsi che i prelievi siano idonei. Se il materiale è insufficiente è bene ripetere l’operazione.

Il tipo di fissativo è scelto in base alla colorazione che si vuole utilizzare. I più comuni sono l’alcool metilico, l’etilico o i fissativi spray facilmente reperibili in commercio (utilizzati elusivamente per colorazioni quali Papanicolau e Ematossilina - Eosina). In medicina veterinaria il metodo più usato è la fissazione combinata aria e alcool metilico (il vetrino viene essiccato all’aria e solo successivamente viene fissato in alcool), in quanto le colorazioni utilizzate di routine sono quelle di tipo ematologico cioè di Romanowsky come: May-Grunwald Giemsa, Wright ecc. o le loro varianti rapide come la Haemacolor, Diff-Quick. Dopo la colorazione lo striscio viene lasciato ad asciugare e quindi montato ( la maggior parte de coloranti sbiadiscono con il passar del tempo). E’ opportuno non colorare tutti gli strisci immediatamente, in quanto può essere necessario fare colorazioni specifiche. Se non sono disponibili strisci non colorati per ulteriori indagini, si possono decolorare quelli usati per la lettura immergendoli per 10-15minuti in etanolo a 75°. Noi usiamo, da molti anni ormai e con successo, il metodo di colorazione rapido della Diff Quick e possiamo dire che la lettura dello striscio, per quanto riguarda il tipo di colorazione utilizzato, è solo questione di esperienza.

Si inizia l’osservazione a piccolo ingrandimento, percorrendo completamente lo striscio con movimenti a greca. Ciò serve all’osservatore per valutare la qualità del preparato sia per quanto riguarda la cellularità (è necessario che ci sia un numero sufficiente di cellule e qualora vi siano aggregati cellulari è necessario valutare la forma, la disposizione e la dimensione di questi) e il grado di contaminazione (sangue, precipitati di colorante, artefatti es. granuli di talco) che per l’uniformità della colorazione. Per non perdere molto tempo si possono osservare tutti gli strisci a piccolo ingrandimento e poi sottoporre a un’indagine più accurata solo quello o quelli più rappresentativi. E’ bene osservare sempre gli strisci interamente senza tralasciare i margini, la manovra di strisciamento tende a concentrare gli elementi cellulari in periferia. Esaminato tutto il preparato e verificata la sua uniformità, si passa alla lettura a forte ingrandimento per valutare lo stato di conservazione e il tipo di cellule (infiammatorie o neoplastiche), la eventuale presenza di corpi estranei, germi, o parassiti.

Non bisogna mai fare diagnosi se lo striscio è scarsamente cellulare, il margine di errore sarebbe troppo elevato.

Non bisogna mai fare diagnosi se le cellule osservate non corrispondono a quelle attese ad es. per errata interpretazione anatomica della lesione o per un errore di prelievo.

Tutto dipende, comunque, dalla esperienza del citopatologo.

Gli errori più comuni nell’esecuzione di uno striscio:

Il primo passo nella valutazione di uno striscio è quello di determinare il tipo cellulare predominante. In questo modo si stabilisce se il processo patologico in atto è primariamente di natura infiammatoria o non infiammatoria per es. degenerativa, iperplastica, neoplastica benigna o maligna, o se le componenti sono varie.

Nel caso in cui, per esempio ci si orienti verso una natura flogistica del processo, il passo successivo è quello di determinare il tipo di infiammazione (acuta o cronica) ed eventualmente riconoscere l’eziologia; qualora invece si riconosca una natura neoplastica risulta fondamentale pronunciarsi sulla benignità o malignità della stessa e sulla tipologia cellulare interessata.

Ricordiamo lesioni come gli ematomi, gli igromi, le cisti follicolari e quelle dermoidi caratterizzate dalla assenza o dalla scarsa presenza di elementi infiammatori .

Gli ematomi sono caratterizzati da un liquido di colore rosso, che varia in base alla quantità di globuli rossi presenti in esso. Citologicamente sono costituiti da un numero più o meno elevato di globuli rossi, di granulociti neutrofili non degenerati e di macrofagi contenenti globuli rossi intatti o frammenti di questi, cristalli di ematoidina o emosiderina. La differenziazione con il sangue periferico si basa sulla assenza nell’ematoma delle piastrine.

Gli igromi sono caratterizzati da un liquido limpido citrino contenente qualche elemento macrofagico e qualche cellula di sfaldamento.

Le cisti follicolari e quelle dermoidi: sono caratterizzate dalla presenza di cellule epiteliali squamose in via di cheratinizzazione immerse in un materiale amorfo di colore blu, rapportabile a cheratina. Frequente è il riscontro di granuli di melanina e di cristalli di colesterolo che appaiono come lamine rettangolari e dentellate non colorate e ben evidenti sullo sfondo. La citologia in questi casi è solo indicativa e non diagnostica. Infatti la diagnosi differenziale con il cheratoacantoma e il tricoepitelioma è possibile solo con l’esame istologico.

In linea generale si possono distinguere in:

Al di là del numero di neutrofili presenti, la loro morfologia può darci importanti indizi sull’eziologia del processo infiammatorio.

La presenza di neutrofili con evidenti segni di sofferenza cellulare (degenerazione) e nucleare (picnosi, cariolisi o carioressi) ci deve subito far sospettare un’eziologia batterica e deve indurci alla ricerca dei microrganismi all’interno dei granulociti. Al contrario la presenza di neutrofili ben conservati o con scarsi segni di sofferenza e soprattutto privi di batteri ci deve indirizzare verso una flogosi sostenuta da agenti eziologici poco irritanti es.cisti cheratiniche rotte, focolai di necrosi ecc.

La presenza dei batteri sul fondo dello striscio non è indicativo di infezione ma solo di colonizzazione batterica, per parlare di infezione essi devono essere evidenziati all’interno delle cellule.

Le neoplasie dal punto di vista istogenetico, secondo noi, possono essere divise in 4 gruppi fondamentali: epiteliali, a cellule fusate, rotondocellulari e quelli di derivazione neuroectodermica (comprendono i melanomi e i neurinomi).

Le neoplasie epiteliali sono caratterizzate da una elevata cellularità del campione, gli elementi epiteliali indipendentemente dalla tecnica utilizzata per il prelievo, esfoliano facilmente ma per lo più in ammassi o aggregati cellulari talvolta molto voluminosi (in questi talvolta è possibile evidenziare aspetti papillari o tubulari). Le cellule epiteliali neoplastiche sono piuttosto voluminose e di forma poligonale, anche se possono assumere forma rotondeggiante quando sono isolate. Hanno in genere abbondante citoplasma e margini ben definiti, frequente è la presenza di vacuoli che conferiscono alla cellula uno aspetto schiumoso (es. adenomi ghiandole sebacee) oppure il caratteristico aspetto di cellula ad anello con castone (es. adenocarcinomi delle ghiandole sebacee). Il nucleo è rotondo e tendenzialmente periferico, con cromatina finemente dispersa e nucleoli ben evidenti e centrali. Altro aspetto tipico delle cellule epiteliali è rappresentato dalla cheratinizzazione cellulare, riconoscibile dalla intensa colorazione azzurra assunta dal citoplasma. Questo reperto citoplasmatico, in caso di evidenti segni di malignità, porta alla diagnosi di carcinoma squamoso e in qualche caso di metaplasia squamosa. La presenza di cheratina e di cellule in via di cheratinizzazione può essere compatibile con un pilomatricoma, tricoepitelioma, cisti epidermoide.

Le neoplasie a cellule fusate sono caratterizzate da una cellularità bassa o molto bassa ( spesso e per tale motivo si riesce a fare solo diagnosi di neoplasia maligna o di neoplasia maligna mesenchimale cioè di sarcoma senza riuscire ad indicare l’istotipo) e risultano costituiti da elementi cellulari isolati o riuniti in piccoli gruppi per la presenza di un’abbondante matrice extracellulare. Le cellule mesenchimali neoplastiche hanno una morfologia assai variabile, da cellule fusiformi a cellule di forma stellata, poligonale e nelle forme meno differenziate rotondeggiante. Sono generalmente piccole e presentano margini citoplasmatici poco definiti e nuclei allungati e con cromatina retiforme. I nucleoli piccoli e poco evidenti nelle neoplasie benigne diventano multipli e prominenti in quelli maligni.

Le neoplasie a cellule rotonde (linfomi, mastocitomi, istiocitomi, tumore venereo trasmissibile) sono caratterizzate da una elevatissima cellularità si dice infatti che esfoliano a tappeto. Le cellule neoplastiche sempre isolate sono rotondeggianti e di dimensioni variabili a seconda del tipo cellulare. Talvolta i basaliomi e i melanomi esfoliano con modalità tali da dare luogo a cellule rotondeggianti.