Università degli Studi di Napoli Federico II

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Dipartimento di Patologia Sistematica

Sezione di Dermatologia

Facoltà di Medicina Veterinaria

Dipartimento di Scienze Cliniche Veterinarie

Sezione di Clinica Medica

AMBIENTE  ANIMALI  E  CUTE

CORSO  TEORICO  PRATICO

6-7 dicembre 2002

 
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LA LEISHMANIOSI:

COME SOSPETTARLA, COME TRATTARLA

B. Guidi, P. Amerio

Clinica Dermatologica

Università Cattolica - Roma

Introduzione

Il termine leishmaniosi indica un gruppo eterogeneo di malattie ad ampia distribuzione, tropicale, subtropicale e mediterranea, causate dall’infezione di un protozoo appartenente al genere Leishmania. La leishmaniosi comprende forme cliniche ad interessamento esclusivamente cutaneo, forme muco-cutanee, forme con grave disseminazione viscerale talvolta fatale. La popolazione globale a rischio d’infezione è di 350 milioni di individui, l’incidenza annuale è di 1,5-2 milioni di casi, di cui 1-1,5 milioni di casi di leishmaniosi cutanea, e 500.000 casi di leishmaniosi viscerale.

La leishmania è un protozoo intracellulare appartenente al phylum Sarcomastigophora, ordine Kinetoplastida, famiglia Trypasonamidae, genere Leishmania. Il genere comprende due sottogeneri, Leishmania (Leishmania), parassiti del Vecchio Mondo, e Leishmania (Viannia), parassiti del Nuovo Mondo. Una classificazione in specie e sottospecie è stata proposta da Rioux et al utilizzando l’analisi elettroforetica degli isoenzimi. (tab.1)

La Leishmaniosi è una zoonosi che occasionalmente viene trasmessa all’uomo attraverso la puntura di flebotomi vettori. Il serbatoio naturale più comune è il cane, ma in alcune regioni hanno importanza prevalente la volpe ed alcuni roditori. I flebotomi sono piccoli ditteri di lunghezza variabile da 1,5 a 4mm, con dorso ricurvo ed ali a V sul torace. Nei nostri climi scompaiono ai primi freddi autunnali. Volano di notte, a piccoli balzi, non oltre i 3 metri di altezza e durante il giorno si riparano in luoghi bui e caldi.

In Italia sono presenti due tipi di leishmaniosi, la forma viscerale zoonotica e la forma cutanea sporadica, provocate da ceppi viscerotropi ed epidermotropi di Leishmania infantum. Entrambe le forme sono presenti a focolai discontinui su tutta la fascia costiera tirrenica nelle zone rurali o periurbane e nelle aree collinari ad ovest della dorsale appenninica, fino ad un’altitudine di 500-600mt. E’ inoltre diffusa nelle regioni costiere e sub-appenniniche dello Ionio e del basso Adriatico fino al Gargano, ed in tutte le isole maggiori e minori. In Abruzzo, alcune aree calabresi e a nord della Sardegna invece sono presenti dei focolai di sola leishmaniosi cutanea. Focolai sporadici e di lieve entità sono riscontrabili nel medio ed alto Adriatico e, più in generale, ad est della dorsale appenninica centro-settentrionale.

L’incidenza annuale di 30-50 casi sembra essere largamente sottostimata.

TABELLA 1

Classificazione di Leishmania secondo Rioux et al. 1990

A. Sottogenere Leishmania

  • 1. L. Donovani

    • L. Donovani

    • L. Archibaldi

  • 2. L. infantum

    • L. infantum

  • 3. L. tropica

    • L.tropica

  • 4. L.major

    • L. major

  • 5. L. gerbilli

    • L. gerbilli

  • 6. L. arabica

    • L. arabica

  • 7. L. aethiopica

    • L. aethiopica

  • 8. L. mexicana

    • L. mexicana

    • L. amazonensis

    • L. venezuelensis

  • 9. L. enrietti

    • L. enrietti

  • 10. L. hertigi

    • L. hertigi

    • L. deanei

     

 

B. Sottogenere Viannia

  • 11. L. braziliensis

    • L. braziliensis

    • L. peruviana

  • 12. L. guyanensis

    • L. guyanensis

    • L. panamensis

 

Ciclo biologico del parassita

Il ciclo biologico della Leishmania si svolge attraverso due aspetti morfologici: la forma amastigote (priva di flagello) e la forma promastigote (munita di flagello). La forma amastigote si osserva nell’ospite vertebrato (uomo, cane, volpe, roditore) che funge da serbatoio. La forma promastigote si osserva sia nel vettore (Phlebotomus nel Vecchio Mondo, e Lutzomyia nel Nuovo Mondo) che in coltura. L’amastigote, privo di flagello, immobile, si presenta sotto forma di corpuscoli intracellulari tondeggianti ed ovalari (corpi di Leishman-Donovan) lunghi 1-4m m e larghi 2-3 m m. Il promastigote invece è mobile, munito di flagello, ha un corpo allungato delle dimensioni di 15-20m m.

Il ciclo inizia quando una femmina ematofaga punge un vertebrato infetto. Gli amastigoti ingeriti dal flebotomo si trasformano rapidamente in promastigoti, raggiungono l’intestino medio e posteriore del vettore, rimanendo liberi all’interno o aderendo a grappolo alle sue pareti. All’interno dell’intestino i promastigoti completano la loro maturazione in 4-5 giorni e risalgono attraverso l’esofago in faringe, nelle ghiandole salivari e nella proboscide. I promastigoti saranno così inoculati in un vertebrato attraverso la puntura del flebotomo vettore. Fagocitati dai macrofagi, si trasformeranno in rapidamente in amastigoti, l’unica forma che consente loro la sopravvivenza all’interno dell’ostile ambiente intracellulare macrofagico.

Patogenesi

Lo sviluppo della malattia nel vertebrato dipende da un insieme di variabili relative alle caratteristiche del parassita ed allo stato immunitario dell’ospite.

Le leishmanie sono estremamente eterogenee tra loro dal punto di vista genetico. Questa diversità è responsabile della notevole variabilità nella capacità di virulenza del parassita. Ad esempio variazioni dei lipofosfoglicani di superficie o della produzione degli enzimi perossidasici possono modificare in modo sostanziale la capacità del parassita di sopravvivere all’interno dei macrofagi, quindi la sua capacità di provocare la malattia.

La reazione immunitaria dell’ospite è altrettanto importante. E’ stato dimostrato che una reazione immunitaria cellulo-mediata di tipo Th1 è responsabile della resistenza alla leishmania, mentre lo sviluppo di una reazione di tipo Th2 è correlato alla disseminazione della malattia. La risposta Th1 è stimolata in gran parte dalla IL-12. Recentemente tuttavia è stata scoperta una seconda via di attivazione della risposta Th1, in grado di controllare l’infezione da Leishmania IL-12 indipendente, ma IFN-g dipendente. In questo caso a determinare la produzione di IFN-g sarebbero citochine ancora da definire, come l’IL-27 o l’IL-23 o l’ IFN-a /b in sinergia con l’IL-18, oppure ancora si tratterebbe di IFN-g prodotto da linfociti CD8+ .

Le modalità immunologiche di cronicizzazione della malattia non sono ancora chiare. Sembra che l’IL-4 sia la citochina che provoca una rapida crescita della lesione, e l’IL-13 sia invece responsabile nel promuovere la cronicizzazione della malattia.

 

Clinica

Clinicamente vengono distinte quattro forme principali di malattia: leishmaniosi cutanea o bottone d’Oriente, leishmaniosi mucocutanea o Americana, leishmaniosi viscerale o kala-azar, leishmaniosi post-kala-azar o dermica.

In Italia il periodo di maggiore incidenza della leishmaniosi cutanea è quello di ottobre-gennaio, dopo circa tre mesi dal contatto con il flebotomo vettore che punge esclusivamente nel periodo estivo.

La malattia colpisce prevalentemente le aree scoperte, nel 60% dei casi interessa il viso. La lesione iniziale è una papula eritematosa, da pochi mm ad un cm di diametro, che evolve rapidamente in nodulo roseo-giallastro. La lesione in fase avanzata è rappresentata da un nodulo ricoperto da squamo croste, con alone eritematoso e depressione ulcerata centrale. Può guarire spontaneamente nel giro di 6-12 mesi con esito cicatriziale atrofico, iper/ipocromico.

Sono riportate numerose varianti cliniche: la forma secca in cui manca la componente ulcerativa, a guarigione lenta ma senza esiti cicatriziali; la forma umida con una componente ulcero-crostosa molto evidente; la varietà infiltrativa, ricoperta di squame senza croste; la forma cronica caratterizzata da piccoli noduli multipli intorno ad un’area atrofica. La diagnosi differenziale principale è con il lupus vulgaris e con la sarcoidosi. Diagnosi differenziali minori sono il led, l’impetigine, il granuloma da corpo estraneo, la lebbra, i linfomi e gli pseudolinfomi.

Diagnosi

La dimostrazione diretta del parassita nella cute conferma il sospetto clinico di una leishmaniosi, e si ottiene con diverse tecniche: il citodiagnostico, l’esame istologico e colturale, l’analisi elettroforetica degli isoenzimi, la PCR.

Il citodiagnostico è l’esame diagnostico più semplice da eseguire. Dopo avere asportato la crosta centrale della lesione, si procede alla spremitura od al curettage del fondo granulomatoso: il materiale che si ottiene è strisciato su vetrino, colorato con May-Grumwald e Giemsa ed osservato al microscopio ad alto ingrandimento (>1.000 X). La ricerca tuttavia è frequentemente negativa, specie nelle forme croniche od in fase tardiva.

L’esame istologico su biopsia cutanea evidenzia in fase iniziale un quadro infiammatorio caratterizzato dalla presenza di linfociti, plasmacellule, neutrofili e macrofagi e contenenti nel plasma corpuscoli più evidenti alla colorazione Giemsa identificabili con le leishmanie. Con la colorazione ematossilina-eosina, l’aspetto è di un granuloma ricco di macrofagi contenenti granuli di colorito grigiastro (aspetto a sale e pepe). Nelle forme croniche il quadro istologico è quello di una reazione granulomatosa aspecifica con cellule epitelioidi, linfociti e cellule giganti.

La diagnosi parassitaria di leishmaniosi può essere completata con l’esame colturale di materiale bioptico (cute o midollo) su terreno di Novy-Mc Neal-Nicolle, e con l’analisi elettroforetica degli isoenzimi.

Recentemente si è aggiunta alla diagnostica convenzionale la PCR su campioni bioptici cutanei o di agoaspirato (splenico o midollare). Questa tecnica consente di ottenere in breve tempo informazioni non solo circa la presenza o meno del parassita nella cute, ma anche di quantificare la carica parassitaria. La PCR real-time inoltre permette inoltre identificare in modo preciso le varie specie di Leishmania. La diffusione della PCR potrebbe dunque in futuro facilitare la diagnosi di leishmaniosi e, di conseguenza, consentire di effettuare stime epidemiologiche più precise riguardo la reale diffusione della malattia e delle numerose specie di questo parassita nel mondo.

Terapia

I derivati dell’antimonio pentavalente, la N-metilglucamina antimoniato (Glucantim) ed il sodio stibogluconato (Pentostam), somministrati per via intralesionale o sistemica, sono stati il cardine della terapia della leishmaniosi. Utilizzati soprattutto in Europa, offrono validi risultati a basso costo e con scarsi effetti collaterali sistemici. Tuttavia la N-metilglucamina antimoniato, in Italia, non è più reperibile per uso umano, ma soltanto per uso veterinario. Il sodio stibogluconato può essere somministrato per iniezioni intralesionali settimanali al dosaggio massimo di 1mg/kg/die. Le iniezioni devono essere effettuate in sede intralesionale e perilesionale (2-3cm dal bordo), per almeno sei settimane o fino a guarigione clinica. Per le forme con lesioni multiple e tendenza alla cronicizzazione si ricorre in genere alla terapia endovenosa.

Una terapia locale alternativa è quella della preparazione galenica di unguento di paromomicina al 20% o di unguento di paromomicina al 15% più metilbenzetonio cloridrato al 12%, applicato una o due volte al giorno sulla lesione per quattro settimane. L’efficacia della paromomicina rimane tuttavia controversa, e gli studi effettuati riportano una percentuale di guarigione estremamente variabile che va dallo 0% al 100%. Sembra comunque essere più efficace nelle forme dovute alla L. major e piuttosto inefficace verso la L. tropica. La terapia locale ha inoltre lo svantaggio di non riuscire a prevenire lo sviluppo di lesioni mucose.

La crioterapia, nonostante il largo utilizzo, ha un’efficacia piuttosto bassa (tasso di curabilità del 30%) ed è spesso gravata da inestetici esiti ipopigmentati.

L’efficacia degli imidazolici per via sistemica nella terapia della leishmaniosi è stata riportata in letteratura con i seguenti schemi terapeutici: ketoconazolo 600mg/die per os per trenta giorni, fluconazolo 200 mg/die per sei settimane. Gli studi randomizzati sono ancora pochi per considerare questi farmaci di prima scelta.

L’amfotericina B è indicata, nella formulazione liposomiale per via endovenosa, nella terapia delle leishmaniosi viscerali o post-kala-azar. La formulazione liposomiale indirizza in maniera passiva il farmaco verso i tessuti ricchi di macrofagi, ed è associata ad una minore nefrotossicità. Gli effetti collaterali ed i costi notevoli ne limitano enormemente l’impiego nelle forme cutanee. Sono in fase sperimentale su cavie animali studi sull’efficacia di questo farmaco per uso topico.

La pentamidina isaetionato al dosaggio di 3mg/kg/die per via intramuscolare profonda a giorni alterni per 4 dosi o al dosaggio di 2mg/kg/die a giorni alterni per 7 dosi totali, è stata utilizzata in piccoli gruppi di pazienti con risultati promettenti e buona tollerabilità.

Infine sono in fase di studio su modelli animali e sull'uomo diverse preparazioni di vaccini che utilizzano i parassiti virulenti e non, estratti di parassiti morti, proteine purificate. Inoltre sono di recente sperimentazione vaccini costituiti da DNA di Leishmania veicolato da vettori virali o batterici, che codifica proteine in grado di indurre una reazione immunitaria protettiva. Quale di queste formulazioni sia la migliore e la più efficace nell'indurre una resistenza prolungata nel tempo all'infezione, sarà definito nei prossimi anni.

 

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