I micobatteri sono germi ubiquitari. Il loro habitat comprende uomo, animali a sangue caldo e freddo, suolo e aria. Essi sono considerati come gli anfibi del mondo microbico perché, grazie alla loro spessa membrana idrorepellente, sono reperibili anche in acque dolci e salate. Le opportunità di contatto fra uomo e micobatteri sono dunque tantissime.

Fino ad oggi sono state identificate oltre 50 specie di micobatteri, alcune delle quali patogene obbligate (M. tuberculosis, M. bovis e M. leprae), altre a patogenicità occasionale; queste ultime sono rappresentate dai micobatteri ambientali. In questa occasione sarà menzionata la patologia cutanea indotta da un micobatterio patogeno obbligato, e cioè il M. bovis, e quella provocata da alcuni micobatteri ambientali.

Vi sono diverse importanti differenze epidemiologiche fra le micobatteriosi da patogeni obbligati e quelle da micobatteri ambientali. Le infezioni indotte da questi ultimi raramente sono legate a contagio interumano. La loro incidenza dipende dalla presenza e distribuzione nell’ambiente dei micobatteri ambientali e dalle opportunità di contatto con gli stessi; queste si verificano solitamente in occasione di traumi accidentali cutanei, iniezioni, interventi chirurgici e immunosoppressione naturale o iatrogenica. Un’altra importante caratteristica distintiva delle micobatteriosi ambientali è legata al fatto che l’isolamento in un reperto clinico di un micobatterio non sempre è rilevante: la cute, infatti, può essere contaminata anche in maniera non patogena.

E’ raro, infine, che un micobatterio ambientale induca un’infezione severa, se non in casi di profonda immunodeficienza.

Micobatteriosi da M. bovis (tubercolosi verrucosa)

Il M. bovis forma complesso con il M. tuberculosis dal quale differisce per alcune caratteristiche colturali. Da esso si ricava il BCG: il ceppo viene reso avirulento nell’arco di 13 anni mediante 230 passaggi in terreno costituito da bile, glicerina e patata. E’ causa di tubercolosi in animali, soprattutto in bovini, e nell’uomo. In passato l’infezione era trasmessa all’uomo attraverso latte crudo e suoi derivati; con la pastorizzazione del latte ed il controllo della tubercolosi nei bovini, l’incidenza dell’infezione nell’uomo si è drasticamente ridotta.

M. bovis può inoltre provocare nell’uomo l’insorgenza di un’infezione cutanea primaria localizzata, nella gran parte dei casi alle mani e agli avambracci di contadini, macellai e veterinari. Questa tubercolosi professionale indotta da M. bovis è caratterizzata da manifestazioni papulo-verrucose, talora a focolai multipli; l’istopatologia di una lesione mostra acantosi, papillomatosi ed infiltrato tubercoloide con cellule di Langhans.

Nella nostra Clinica sono stati osservati 7 casi di TBC verrucosa primaria in contadini e mungitori; in tutti la coltura e la PPD specifica erano positive. Il trattamento con rifampicina e/o isoniazide agli schemi terapeutici classici ha indotto la guarigione in tutti i casi.

Noto in passato come M. balnei e M. platypoecilus, il M. marinum è probabilmente il meglio conosciuto fra i micobatteri ambientali di interesse dermatologico. E’ un batterio fotocromogeno a lenta crescita (5-14 giorni), appartenente al I gruppo della classificazione di Runyon; cresce ottimamente a 25-30°C ed è reperibile sia in acque dolci che salate, preferibilmente temperate.

M. marinum provoca malattia nei pesci e nell’uomo; in quest’ultimo caso si possono verificare forme microepidemiche per infezioni contratte in piscina (granuloma da piscina), oppure forme isolate in seguito a manutenzione di acquari (granuloma da acquario). Fra le due forme cliniche, il granuloma da piscina, che colpisce in particolare gomiti e ginocchia per contatto con le pareti della piscina, è oggi di osservazione eccezionale in quanto il cloro, a concentrazioni opportune, sterilizza l’acqua. Molto più frequenti, invece, sono i granulomi in addetti ad acquari o ad altre attività relative ai pesci. In questi casi l’infezione si impianta quasi sempre su lesioni di continuo, nella stragrande maggioranza dei casi localizzate alle mani. Da un punto di vista clinico, il granuloma da acquario può presentarsi con un’unica placca papulo-ipercheratosica, oppure, più spesso, sotto forma di lesioni multiple a disposizione sporotricoide.

Il sospetto di granuloma da acquario viene confermato mediante il test intradermico con PPD di M. marinum che risulta sempre positivo; anche l’esame colturale da materiale bioptico o aspirato in terreno di Lowenstein-Jensen a 30 °C in genere positivo. Lo striscio eseguito da materiale prelevato dalle lesioni, colorato con Ziehl-Neelsen, e la ricerca di bacilli su biopsia, invece, risultano quasi sempre negativi.

Il quadro istologico del granuloma da M. marinum non è specifico: in genere le lesioni mostrano un infiltrato infiammatorio aspecifico nei primi mesi, mentre le lesioni più vecchie si caratterizzano usualmente per una struttura granulomatosa.

M. fortuitum e M. chelone

Questi micobatteri a rapida crescita formano il "complesso del M. fortuitum"; crescono alla temperatura ottimale di 37 °C in 3-5 giorni e appartengono al IV gruppo della classificazione di Runyon. La maggioranza delle infezioni dermatologiche legate a questo complesso insorge in sedi di precedenti traumi: criteri diagnostici importanti sono dunque la storia di un trauma accidentale o chirurgico ed il tempo medio di incubazione di 3-4 settimane fra l’iniziale ingiuria e la comparsa dei sintomi. Le manifestazioni cliniche sono caratterizzate da ascessi "freddi", cosiddetti "sterili" per l’assenza di germi comuni. Si stima, tuttavia, che oltre il 50% di infezioni indotte da questi micobatteri passa inosservata. Da un punto di vista istopatologico è evidente un infiltrato dermo-ipodermico costituito da polimorfonucleati, in prevalenza neutrofili, linfociti, istiociti e cellule epitelioidee; manca la struttura granulomatosa con la tipica necrosi caseosa centrale.

La diagnosi delle micobatteriosi sopra trattate in genere presenta alcune difficoltà. Innanzitutto, il quadro clinico nella stragrande maggioranza dei casi non è specifico e pertanto non rimanda alla causalità. Il riscontro microbiologico a livello di una lesione cutanea raramente è positivo, verosimilmente a causa di una risposta immunologica valida. Inoltre, il reperimento di una specie micobatterica, nel caso di micobatteri ambientali, non sempre è rilevante con la patologia in atto. La stessa istopatologia, peraltro, non sempre è specifica.

La diagnosi di laboratorio delle micobatteriosi è spesso difficoltosa per la mancanza di laboratori specificamente attrezzati e per i tempi in genere lunghi richiesti per la identificazione delle varie specie. Infine, gli stessi test cutanei, e cioè le intradermoreazioni, non sempre hanno valore diagnostico, sia quando positive (infezione in atto con risposta immune valida, oppure memoria immunologica di pregressa infezione o di pregresso contatto con il micobatterio) che quando negative (stato anergico in presenza di infezione in atto, oppure sistema immune che non ha mai incontrato il micobatterio). In tabella 1 sono riportate le micobatterine presenti in commercio: ad eccezione della PPD di M. tuberculosis (che si inietta nella quantità di 0,5-1 UT), tutte le altre PPD si iniettano al dosaggio di 0,1 ml.

** E’ l’unica micobatterina contenente 0.02 mcg/0.1 ml. Tutte le altre contengono 0.1 mcg/0.1 ml.

Il trattamento delle micobatteriosi è oggi agevole perché si hanno a disposizione molti antibiotici attivi, oltre agli antitubercolari classici (Tab. 2). E’ ovviamente necessaria la corretta identificazione della specie, su cui eseguire l’antibiogramma per la scelta dell’antibiotico elettivo. Ad ogni modo, il trattamento "ex adiuvantibus" mediante politerapia è giustificato, soprattutto in caso di infezione con micobatteri non tubercolari.

• M. bovis Isoniazide, rifampicina, streptomicina, etambutolo

• M. fortuitum Tetracicline, eritromicina, amikacina, ciprofloxacina

• M. chelonae Possibile resistenza

• M. marinum Minociclina, tetracicline, rifampicina, isoniazide, sulfametossazolo, eritromicina