Attualmente assai poco rilevata nei Paesi a più alto tenore socioeconomico, la tubercolosi cutanea imputabile al Mycobacterium tuberculosis, al M. bovis o al M. africanum o, più raramente, al M. avium intracellulare, continua invece a essere presente ed anzi in ripresa progressiva pressoché in tutti i Paesi in via di sviluppo.

E ciò si verifica parallelamente alla rapida ripresa della tubercolosi polmonare che, a partire dagli anni 90’, dopo una fase di graduale ed intenso declino iniziata dalla fine della seconda guerra mondiale, nell’ultimo decennio è tornata ad essere una vera e propria emergenza sanitaria.

Attualmente è, infatti, la seconda causa di morte per malattie infettive negli adulti.

Tale fenomeno, seppure in proporzioni minori, si verifica anche nei Paesi a più elevato tenore socioeconomico per una serie di motivi ben noti: l’ampia e crescente immigrazione incontrollata, la resistenza ai chemioterapici specifici più comuni, la povertà e il disagio sociale, i programmi di controllo inadeguati, l’innalzamento del limite medio di vita, e soprattutto la progressiva diffusione della malattia da HIV e della relativa immunodeficienza acquisita.

In effetti i dati epidemiologici riguardanti la tubercolosi in generale dimostrano come essa rappresenti ancora un grave problema medico e socioeconomico in molti Paesi del mondo.

Vi sono, infatti, secondo l’OMS, circa 2 miliardi di infezioni tubercolari latenti nel mondo, 15 milioni di malattie in atto, 7-10 milioni di nuovi casi all’anno e 3 milioni di decessi all’anno al mondo: l’80% tra i 10 ed i 50 anni, con un decesso ogni 10 secondi !

Questi eventi si verificano soprattutto nelle regioni tropicali e subtropicali quali l’Asia, l’Africa sahariana ed il Sud-America.

Il 95% dei contagi ed il 98% dei morti avvengono nei Paesi a più basso reddito, ove si registra in media un aumento annuo del 10% nel numero dei casi. Nei prossimi 10 anni sono previsti circa 30 milioni di morti per malattie tubercolari.

Si stima però che anche negli USA vi siano circa 30 mila nuovi casi all’anno di tubercolosi ed in Italia circa 20 mila nuovi casi all’anno.

Per quanto attiene alla tubercolosi extrapolmonare, questa rappresenta il 23% di tutte le forme tubercolari ed è localizzata nel 40% dei casi alle sierose, in particolare alla pleura, nel 21% dei casi all’apparato urogenitale e renale, nel 16% dei casi all’apparato osteoarticolare, intestinale e meningo-encefalico, nel 23% alla cute e linfonodi locoregionali.

Quest’ultima è la forma di tubercolosi che interessa più da vicino il Dermatologo.

La tubercolosi cutaneo-mucosa è variamente ed imprecisatamente segnalata solo in alcuni Paesi, e quindi i dati pubblicati devono essere considerati una vera e propria punta di un iceberg.

E’ significativo, ad esempio, che in Germania vengano registrati 300-400 nuovi casi all’anno, con una prevalenza, riferita da Braun-Falco (2002), intorno allo 0,5-1, 0/100.000 e con una previsione, da parte dello stesso autore, di una prossima recrudescenza in tutto il mondo.

Ma è soprattutto nel nord dell’India e nel Pakistan che vengono riferite, in letteratura medica, incidenze più elevate di tubercolosi cutanea, specie in età infantile. Nei Paesi tropicali e subtropicali predominano lo scrofuloderma, la tubercolosi ulcerativa e la verrucosa, mentre più raro è il lupus vulgaris; esattamente il contrario di quanto avviene nei Paesi europei e nord-americani.

Comunque è opinione comune che le condizioni generali, ed in particolare lo stato immunologico del paziente, siano il fattore più importante nelle genesi della tubercolosi cutanea: l’85% dei casi è segnalato nei Paesi sottosviluppati, con un’incidenza 250 volte più elevata rispetto a quella registrata nei Paesi a più elevato sviluppo socio-economico.

Anche la nostra casistica personale di tubercolosi cutanea dimostra come questa patologia non sia frequente, ma non tale da poter essere dimenticata.

Abbiamo potuto infatti osservare, nell’arco di 3 anni, 36 nuovi casi, fra cui 17 uomini e 21 donne.

Fra questi, abbiamo rilevato:

• 19 casi di lupus vulgaris, pari al 53%;

• 8 scrofulodermi, pari al 22%;

• 3 tubercolosi verrucose, pari all’8%;

• 2 tubercolosi ulcerative, pari al 5%;

• 2 tubercolosi gommose o colliquative, pari al 5%;

• 1 tubercolosi miliare disseminata, pari al 2%;

• 1 complesso tubercolare primario, pari al 2%.

Analogamente a quanto registrato anche in altre nazioni europee (Danimarca) e negli USA, ove è stato osservato un aumento della tubercolosi, anche extrapolmonare, in rapporto soprattutto con l’immigrazione poco controllata ed la diffusione progressiva della malattia da HIV.

L’infezione primaria cutanea può verificarsi mediante inalazione, ingestione o inoculazione cutaneo-mucosa del micobatterio in soggetti mai prima venuti in contatto con il batterio; mentre l’infezione secondaria può avvenire per successiva disseminazione ematologia o per contiguità o per reinoculazione o per riattivazione, anche molto tardiva, di un focolaio latente cutaneo, linfonodale, osseo o polmonare.

Le tuberculidi, di piuttosto raro riscontro, sono manifestazioni iperergiche, determinate dalla diffusione di antigeni da focolai tubercolari viscerali, spesso misconosciuti: tali sono le tuberculidi papulo-necrotiche, il lichen scrofulosorum e l’eritema indurato di Bazin.

Vanno differenziate dalle pseudotuberculidi e relative vecchie denominazioni, possibili causa di confusioni interpretative: lupus miliare disseminato del volto, tuberculidi rosaceiformi di Lewandowsky, tuberculidi acneiformi o acnitis di Barthelemy, tutte attualmente inquadrabili nell’univoco termine di tuberculidi facciali.

Esistono poi complicazioni cutanee dovute al bacillo di Calmette-Guérin (BCG), una forma di M. bovis modificata tramite passaggi, utilizzato come vaccino o nei protocolli di immunoterapia oncologica. Possono essere aspecifiche (rash, orticaria, eczema, eritema nodoso, eritema essudativo polimorfo e tumorali benigne) o specifiche (ascesso, adenite, lupus vulgaris, tubercolosi verrucosa, tubercolosi gommosa, BCGite localizzata o disseminata, tuberculidi).

Il polimorfismo delle manifestazioni con cui si esprime la tubercolosi cutanea è in rapporto al grado di virulenza del ceppo infettante, alla modalità di propagazione dell’infezione ed al sottostante stato immunitario del soggetto colpito.

Ma le varianti cliniche della tubercolosi cutanea potrebbero, secondo alcuni autorevoli autori, essere ricondotte ad un unico spettro immunopatologico continuo, che si estenderebbero dal più frequente lupus vulgaris (immunità cellulomediata attiva, scarsa risposta anticorpale ed aumento dei CD4+), allo scrofuloderma (immunità cellulomediata debole, intensa risposta anticorpale ed aumento dei CD8+), passando attraverso la fase intermedia della tubercolosi verrucosa.

Per quanto riguarda la terapia, negli anni 50’-60’ è stata rivoluzionata dall’introduzione della streptomicina, con tutti i suoi inconvenienti, somministrata singolarmente o in associazione con l’acido para-amino salicilico o con l’idrazide dell’acido isonicotinico o isoniazide.

Negli anni 60’-70’ la terapia si è rivolta, invece, a nuovi antibiotici quali la rifampicina, anch’essa somministrata singolarmente o in associazione con l’etambutolo o con l’idrazide dell’acido isonicotinico.

Il protocollo terapeutico polichemioterapico attualmente più utilizzato prevede la somministrazione di rifampicina, 600 mg/die, associata all’idrazide dell’acido isonicotinico, 300 mg/die, per una durata media di 9 mesi, eventualmente integrato dalla pirazinamide e dall’etambutolo nei primi 2-3 mesi di trattamento. Sotto attento e costante controllo della funzionalità epatica, renale, nervosa e della crasi ematica.

Per quanto attiene agli antibiotici di ultima generazione, quali l’ofloxacina, la ciprofloxacina, la tienamicina, l’amikacina, i beta-lattamici,ecc, riteniamo debbano essere impiegati esclusivamente in caso di resistenza ai succitati farmaci o in casi particolarmente gravi, quali soggetti immunodepressi per malattia avanzata da HIV o trapiantati in genere.